Смежные специалисты

Современные взгляд на ведение беременности только врачом акушером-гинекологом, диаметрально изменились. Сегодня сопровождение беременности проводится следующими специалистами: терапевтом. кардиологом, эндокринологом, ЛОР- врачом и окулистом.

Каждым из этих специалистов может положительно повлиять на течение беременности в случае возникающих осложнений. Современные исследования подтвердили влияния правильной функции щитовидной железы на развитие плода и эмбриона, при консультации беременной эндокринологом оценивается гормональный профиль щитовидной железы.

В случае выявленных нарушений проводится коррекция. Многие пациентки не проводят обследования функций почек, сердца до наступления беременности. Своевременное обращение к терапевту позволяет выявить скрытую патологию, провести полный объем обследования, и назначить корректирующую терапию.

Любой специалист, который сопровождает беременную женщину, оценивает самые незначительные жалобы пациентки, и может назначить профилактические курсы лечения, чтобы любые экстрагенитальные заболевания не смогли отрицательно повлиять на внутриутробное развитие плода.

• Генетик
• Эндокринолог
• Кардиолог
• Резус конфликт
• Нефролог
• Терапевт
• Окулист
• Диетолог
• Иммунолог
• Отоларинголог
• Уролог

Генетическое консультирование

Генетическое консультирование представляет собой важный аспект консультирования до наступления беременности и преследует две основные цели.

Во- первых, это сбор информации относительно природы генетических заболеваний или врожденных аномалий и разъяснение о степени риска лицам, страдающим врожденными заболеваниями, или супружеским парам, имеющим больного ребенка.

Во-вторых, — это предупреждение акушером о том, что будущий ребенок, возможно, родится с тяжелым генетическим расстройством или врожденной аномалией.

Кто должен пройти генетическое консультирование:

• здоровые супруги, имеющие родственников с теми или иными генетическими заболеваниями или врожденными аномалиями и желающие знать, грозит ли эта опасность, их детям
• супруги, страдающие каким-либо генетическим заболеванием и опасающиеся, не унаследуют ли эту болезнь их дети
• мужчины и женщины, находящиеся между собой в кровном родстве и желающие знать, не приведет ли вступление их в брак к рождению больных детей
• немолодые беременные, желающие оценить степень риска рождения у них ребенка, страдающего синдромом Дауна.

После того как устанавливается природа генетического заболевания, становится возможным определить риск развития болезни у конкретных индивидуумов.

Знание генетики помогает понять врожденных аномалий, установить их точный диагноз вести соответствующее лечение. Оно дает также возможность называть проблемы, которые могут возникнуть (или повториться) при беременности.

Для обеспечения наибольшей безопасности матери и ребенка наступление беременности у женщин с генетическими заболеваниями можно планировать и регулировать. Генетическое консультирование имеет большое значение при оказании помощи супружеским парам, предыдущий ребенок которых страдает врожденной аномалией, а также супругам, в роду которых есть лица, страдающие генетическими заболеваниями.

Знание у них может родиться больной ребенок, позволяет супругам тщательно рассмотреть различные возможности создания семьи.

Эндокринные заболевания и болезни обмена

Эндокринологическое консультирование перед наступлением беременности предполагает активный интерес у потенциальной матери (и, по-видимому, у потенциального отца) к тому, как повлияет беременность на эндокринное заболевание матери и, следовательно, на ее здоровье, а также на плод и здоровье будущего ребенка.

Влияние диабета на течение беременности

Нет никаких сомнений в том, что вероятность зачатия у молодой женщины, больной диабетом, хорошо контролируемым и протекающим без серьезных осложнений, нисколько не меньше, чем у женщины, не страдающей этим заболеванием.
Современные данные о беременности, осложненной диабетом, не допускают сомнений в том, что для сохранения здоровья как матери, так и ребенка необходимо консультирование женщины, больной диабетом, перед наступлением беременности. Приведенные далее рекомендации могут быть полезными в конкретных условиях.

Врач ответственный за лечение девушки, больной диабетом, должен знать, когда она собирается выйти замуж. Этот момент очень удобен для обсуждения планирования семьи, применение противозачаточных средств, контроля диабета в период, предшествующий зачатию, а так же для объяснения причин, почему во время беременности необходимо быть предельно внимательным к заболеванию. В тоже время можно развенчать некоторые из старых легенд об опасностях беременности при диабете.

Цель мероприятий по контролю за диабетом в период, предшествующий зачатию:

• поддержание концентрации глюкозы в плазме крови возможно ближе к норме
• измерение концентрации глюкозы в плазме крови через короткий интервал

Все будущие матери должны пройти тщательный офтальмологический осмотр при полностью расширенных зрачках.
Изолированная ретинопатия, наблюдаемая до беременности, не является противопоказанием для нее.

Щитовидная железа

Болезни щитовидной железы – самые распространенные эндокринологические заболевания. Те или иные проявления нарушения функций щитовидной железы могут наблюдаться в течение жизни примерно у 5% населения.
Женщина, страдающая болезнью щитовидной железы, будет больше всего обеспокоена возможным влиянием заболевания на плод.

Простой зоб

Эутироидный простой зоб сам по себе не представляет опасности при беременности. Однако важно быть уверенным в том, что функция щитовидной железы действительно не изменена, так как в некоторых случаях «простой зоб» представляет собой гиперплазию щитовидной железы, направленную на компенсацию гипотироидизма.

Зачатие

Не леченный гипотироидизм, безусловно, влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных выкидышей и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпрола.
Рекомендации, даваемые перед наступлением беременности женщинам с заболеваниями щитовидной железы, включают:

• адекватный контроль гиперфункции или гипофункции щитовидной железы перед зачатием
• разъяснение важности сотрудничества с педиатром и необходимости проверки функции щитовидной железы

Гипофиз

К заболеваниям гипофиза относятся функционирующие и не функционирующие аденомы передней доли гипофиза и различные формы дефицитных состояний, относящихся к одному или нескольким гипофизарным тропным гормонам. Задняя доля гипофиза считается частью гипоталамической системы.

Значительные успехи в лечении этих состояний были достигнуты после того, как было выяснено, что гиперпролактинемия, обусловленная крупной или очень мелкой аденомой гипофиза, является частой причиной бесплодия, и что после подавления избыточной секреции пролактина может наступить нормальная беременность.

Гипоталамус

Обычно гипоталамус не считается органом внутренней секреции, однако в последнее время стало ясно, что секретируемые гипоталамическими ядрами нейропептиды играют важную роль в контроле клеток гипофиза, вырабатывающих тропные гормоны.

Главным гипоталамическими нарушениями, с которыми сталкиваются врачи при консультировании женщин перед беременностью, является несахарный диабет, нарушения регуляции чувства жажды, ожирение, нервная анорексия и психонейроэндокринные аномалии, вызывающие хронические ановуляторные состояния или даже ложную беременность.

Нервная анорексия

Умышленный отказ есть досыта, сопровождающийся вторичной аменореей и протекающей без других серьезных физических или психических нарушений, обычно встречается у девочек в возрасте от 11 до 19 лет. При анорексии прекращение менструаций сочетается с отсутствием полового влечения.

После проводимой терапии, увеличение массы тела, возобновление менструаций и наступление беременности можно считать показателем полного выздоровления.

Болезни сердца

В идеальном случае обсуждать проблему беременности при заболевании сердца лучше всего до ее наступления или даже, если это возможно, до замужества. Общим принципом, лежащим в основе консультации таких больных, является сотрудничество кардиолога и акушера.

Многие больные женщины , если не большинство из них, уже подвергались кардиологическому обследованию еще до того, как они стали думать о беременности. Однако обращение к врачу в связи с планируемой беременностью дает возможность вновь оценить состояние системы кровообращения, если диагноз заболевания был установлен много лет назад, и все это время больная не находилась под постоянным наблюдением.

Во многих случаях врач может получить необходимую информацию при стандартном обследовании, включающем сбор жалоб (особенно касающихся нарушений дыхания, пастозности или отеков) с последующим клиническим осмотром, рентгенологическим исследованием грудной клетки и электрокардиографией.

Общая рекомендация женщинам с заболеванием сердца заключается в том, что детей им лучше всего рожать в молодом возрасте, пока заболевание не зашло далеко и не достигло той стадии, когда повышение нагрузки на сердце может вызвать развитие сердечной недостаточности.

Недостаточность митрального клапана

При этом пороке перегрузкам подвергаются левое предсердие и левый желудочек, поэтому опасность отека легких гораздо ниже. Если, тем не менее, во время беременности появляется сердечная недостаточность.

Пороки трехстворчатого и аортального клапанов

Ревматическое поражение трехстворчатого и аортального клапанов встречается редко и обычно сочетается с поражением митрального клапана, которое остается главной проблемой для кардиолога.

Врожденные пороки сердца

В развитых странах врожденные пороки сердца в большинстве случаев диагностируются, исследуются и корригируются в раннем детстве.

Несмотря на серьезные проблемы, целесообразно обсудить прогноз беременности с будущими родителями, и при их активной помощи их можно заверить в том, что нет абсолютных противопоказаний для беременности и что можно ожидать благополучного исхода ее для матери и для плода.

Риск рецидива гипертензии при будущих беременностях

Для ответа на вопрос о вероятности рецидива неоценимое значение имеет сбор как можно более подробной информации о предыдущих беременностях.

При обсуждении перспектив беременности следует вместе с больной полностью разобрать весь план антенатальных и перинатальных мероприятий и их значение. При этом важно правильно оценить роль регулярного ежедневного отдыха, включающего, по крайней мере послеобеденный отдых в течение 2 ч и ночной сон в течение 10 ч.

Для того, чтобы убедиться в нормальном развитии плода необходимы более частные антенатальные осмотры с повторным измерением кровяного давления, увеличения массы тела, функции почек и роста плода.

Бригадный подход

При ведении беременности, осложненной болезнью сердца гипертензией, наилучшие результаты могут быть достигнуты при активном участии не только акушера, но и кардиолога, специалиста по гипертензии, нефролога.

Резус- и другие антитела

История резус-конфликта является примером быстрого прогресса наших знаний при изучении этого заболевания от первого определения до лечения и профилактики.

Резус-фактор представляет собой комплексный антиген. Человека у которого присутствует доминантный аллель D. считают резус-положительным. и, наоборот, лиц, у которых этот аллель отсутствует, считают резус отрицательными.

Во время беременности может возникнуть ситуация , когда часть резус-положительный (D/D или D/d) эритроцитов плода попадает в кровоток резус-отрицательной матери (d/d). Любое нарушение проницаемости плацентарного барьера может привести к тому, что клетки крови плода попадут в организм матери.

Профилактика

Всем женщинам во время антенатального посещения врача, независимо от группы крови, производят рутинное исследование последней на присутствие антител. К ним относятся все анти-резусные и другие редко встречающиеся антитела.

Ведение последующей беременности

У всех женщин, как резус-положительных, так и резус-отрицательных, забеременевших повторно, необходимо производить скрининг-тест на присутствие антител. У резус-положительных женщин достаточно произвести одно исследование, в то время как у женщин с резус-отрицательной кровью определение антител должно производиться на тех же сроках, что и во время первой беременности.

Антитела к другим антигенам, не входящим в систему резус-фактора

Антитела могут образоваться к антигенам любой системы групп крови, включая АВО, МNS, P, Kidd,Duffy, Lewis, Lutheran, Kell. Механизм образования антител сходен с тем, который был описан для системы резус-фактора.

Антитела к антигенам систеи МNS, Р и Lewis обычно относятся к классу IgM. Эти антитела не проникают через плаценту и, следовательно, не могут вызвать повреждение плода. При АВО – несовместимости тяжесть поражения плода может не зависеть от уровня антител в крови матери и поэтому в основном приходится рассчитывать на обследование ребенка после рождения.

Анти-Кеll антитела иммунной природы и обычно появляются после переливания крови. Нardi и Napier (1981) cообщают, что только в 27,3% всех наблюдаемых случаев они отметили несовместимость между матерью и плодом, при этом лишь 5,7% из этих детей нуждались в лечении.

Прогноз для ребенка при Кеll-несовместимости в основном благоприятный, поскольку анти- Кеll антитела вызывают обычно слабый гемолиз эритроцитов.

Хронические болезни почек

При консультировании женщин, страдающих хроническими заболеваниями почек и желающих знать, можно ли иметь детей, необходимо рассмотреть следующие вопросы:

• Возможна ли беременность?
• Завершится ли беременность рождением здорового ребенка?
• Повредит ли беременность женщине?

В таблице представлен перечень болезней почек, при которых вероятность благополучного исхода беременности находится в пределах нормы.

Указанные заболевания могут сочетаться с гипертензией и инфекциями мочевых путей, которые могут повлиять на течение беременности.

• Поликистоз почек
• Почечнокаменная болезнь
• Кистоз мозгового слоя почек (болезнь губчатого мозгового слоя) с почечнокаменной болезнью.
• Хронический пиелонефрит без почечной недостаточности
• Гидронефроз
• Врожденные почечные аномалии:
  • удвоенная почка (почки)
  • единичная почка
  • подковообразная почка
  • перекрестная эктопия почек

При всех перечисленных болезнях, повышена частота инфекций мочевых путей у беременных.
Взаимосвязь между острым пиелонефритом и преждевременными родами известна уже давно.

Установлена достоверная взаимосвязь между острым пиелонефритным и преждевременными родами и между острым пиелонефритом и повышенной смертностью новорожденных.

Поликистоз почек

У женщин, страдающих поликистозом почек, благополучно протекающая беременность является скорее правилом, чем исключением.
Беременность не причиняет вреда матери, страдающей поликистозом.

Почечнокаменная болезнь

В число осложнений почечнокаменной болезни, помимо повышенной опасности мочевой инфекции, входят приступы почечной колики. Во время беременности происходит расширение мочеточников, и камни, из-за своих больших размеров обычно задерживающиеся в почке, могут во время беременности проникать в мочеточники и выходить с мочой.

Беременность обычно не причиняет вреда матери, страдающей почечнокаменной болезнью.

Ниже перечислены болезни, при которых снижена вероятность благополучного исхода беременности. Прогноз беременности при этих заболеваниях различен.

Он варьирует от почти благоприятного у женщин с гломеруло- или пиелонефритом, протекающими без гипертензии и нарушения функции почек, до очень неблагоприятного у женщин, нуждающихся в регулярном проведении гемодиализа.

• Гломерулонефрит
• Хронический пиелонефрит с нарушением функции почек
• Системная красная волчанка
• Состояние после операции по отведению мочи
• Состояние после трансплантации почек
• Регулярный гемодиализ

Беременность завершится более удачно у женщин с нормальным артериальным давлением (АД) и довольно плохо функционирующими почками, чем у женщины с гипертензией и значительно лучше «работающими почками»

Здоровых женщин терапевт осматривает трижды за беременность.

Причем первый осмотр ему необходим, чтобы обнаружить экстрагенитальные болезни и своевременное решение вопроса о прерывание беременности по медицинским показаниям.

Во втором триместре (с 13 до 24 недель беременности) терапевт выявляет болезни, обусловленные беременностью (анемию, авитаминоз, гестоз) или возникающие самопроизвольно (вегетососудистая дистония, заболевания желудочно – кишечного тракта, болезни почек, сердечнососудистые заболевания, инфекционные болезни и др.).

По заключению терапевта пациентка направляется к узким специалистам по данной патологии. Терапевт также решает вопрос о необходимости госпитализации пациентки.

Во время третьего осмотра женщины (с 25 недель до окончания беременности) терапевту нужно решить вопрос о необходимости ее обследования, лечения и родоразрешения в специализированном родовспомогательном учреждении, а также определить сроки госпитализации.

Показаниями к лечению в стационаре являются: патологическое течение беременности; экстрагенитальные болезни, особенно при ухудшении состояния женщины; отягощенный акушерский анамнез.

В акушерский стационар госпитализируются до родов и практически здоровые беременные, у которых предполагается осложненное течение родов или оперативное родоразрешение.

Врач терапевт и акушер – гинеколог могут выдать справку, подтверждающую беременность и свидетельствующую о необходимости перевода беременной на более легкую работу.

Беременная женщина осматривается окулистом в 1 триместре беременности (до 12 недель) для выявления или подтверждения близорукости, дальнозоркости, изменений на глазном дне, так как от заключения окулиста зависит способ родоразрешения и особенности ведения второго периода родов.

При близорукости высокой степени с (или) изменениями на глазном дне показано родоразрешение путем операции кесарево сечение, так как этим беременным нельзя вступать во второй период родов. При данной патологии возможно осложнение – отслойка сетчатки глаза, резкое снижение зрения, потеря зрения.

Беременные с патологией зрения осматриваются окулистом повторно перед родами для подтверждения диагноза.

Беременная женщина осматривается отоларингологом в 1 триместре беременности (до 12 недель) для выявления хронических очагов инфекций (тонзиллит, фарингит, отит, ларингит, ринит), гипертрофического процесса в носовой полости (аденоиды).

Хронические очаги инфекции при беременности могут быть причиной распространения условно - патогенной флоры (стафилококк, стрептококк и др.), в связи с обострением хронических заболеваний (тонзиллит, фарингит, отит, ларингит, ринит), и снижением иммунной защитой организма.

Беременные с данной патологией относятся в группу риска:

• по внутриутробной инфекции
• по перинатальной патологии
• по плацентарной недостаточности

Отоларинголог также решает вопрос о необходимости госпитализации пациентки в специализированное отделение с обострением хронических заболеваний (тонзиллит, фарингит, отит, ларингит, ринит) в любом триместре беременности.

Беременная женщина консультируется урологом, при наличии хронических или острых заболеваний почек и мочевыводящих путей (уретрит, цистит, пиелонефрит).

Обычно к урологу пациентка направляется акушером – гинекологом или терапевтом, в связи с выявлением при клинико – лабораторном дообследовании патологических отклонений в анализах мочи (общем анализе мочи, проба по Нечипоренко, проба по Зимницкому, бактериологическом посеве мочи на флору и чувствительности к антибиотикам), в биохимическом анализе крови (мочевина, креатинин, количество остаточного азота), при урологических жалобах (учащенное, болезненное мочеиспускание), боли в поясничной области, возможно повышение температуры тела до 38 градусов.

При обострении и ухудшении течения заболеваний (уретрит, цистит, пиелонефрит) присоединение акушерской патологии (гестоз, угроза прерывания беременности, ухудшение состояния плода) беременной показана госпитализация в специализированное отделение.

Госпитализация для родоразрешения – с 37 – 38 недель.

Женщина в течение всей беременности должна соблюдать режим дня, диету.

Один из важных показателей рационального питания беременной – нарастание массы тела, в норме за весь период беременности 8 – 12 кг.

Питание женщины в 1 половине беременности не должно существенно отличаться от ее питания до беременности. Женщина может удовлетворять прихоти в еде, но ничем не следует злоупотреблять. Единственное , что нужно полностью исключить с самого начала беременности, - употребление алкогольных напитков и курение.

Во второй половине беременности в связи с увеличением массы плода, ростом матки, плаценты, молочных желез потребность организма в белке возрастает.

Также рекомендуются овощные, молочные и фруктовые супы, творог, сметана сыр (не острый).

Особая проблема – обеспечение беременной железом, необходимым для нормального кроветворения и тканевого дыхания. Для поступления оптимального количества железа в организм следует регулярно питаться печенью, мясом, яичным желтком, творогом, зеленью, гречневой кашей.

Суточная потребность беременной в жидкости – около 1,5 – 2 л. В последние недели беременности, особенно женщинам с наклонностью к отеком, количество жидкости нужно ограничить до 1 литра (включая супы, чай, фрукты, молоко, соки).

Продуктами растительного (мука грубого помола, гречневых и ячневых круп, картофеля, бобовых, фруктов, ягод) и животного (печень, мясо, рыба, яйца, творог, масло, молоко) происхождения в широком ассортименте обеспечивают основную потребность беременной женщины в витаминах.

• Продукты следует распределить так, чтобы мясо, рыба, крупы были на завтрак и обед.
• Не следует после еды отдыхать лежа.
• Последний прием пищи должен быть за 2 – 3 часа до сна.

Во время беременности, на любом сроке, есть риск внутриутробного поражения плода вирусной инфекцией. Результат исследований и клинических наблюдений показывает, что основной причиной является вирус герпеса.

Установлено, что внутриутробное инфицирование ВПГ осуществляется двумя путями:

• трансцервикальный
• гематогенный или трансплацентарный.

Для выявления вируса герпеса в организме беременной женщины, используются следующие методы диагностики:

• ИФА – анализ крови на герпес.
• Вирусурия – анализ на определение наличия вируса в моче.
• ПЦР – диагностика вируса герпеса.

По результатам этих исследований пациентка направляется на консультацию к врачу – иммунологу, для определения дальнейшей тактики ведения пациентки и решения вопроса о проведение иммунотерапии, для повышения иммунитета женщины и формирование защитного барьера в плаценте для плода (лечение и профилактика внутриутробного инфицирования).

Если нет клинических и лабораторных признаков активности герпетической инфекции и состояние плода хорошее, родоразрешение проводят через естественные родовые пути, стараясь подольше сохранить плодный пузырь.

Родоразрешение путем кесарева сечения показано беременным :

• с клиническими и лабораторными признаками активности герпетической инфекции
• с генерализованной герпетической инфекцией
• смертью младенцев от герпетической инфекции в анамнезе

Кесарево сечение противопоказано, если внутриутробное инфицирование плода диагностировано.
Если поставлен диагноз «неонатальный герпес», неонатологам необходимо немедленно начинать лечение.