Ведение беременности у пациенток групп риска

Миома матки – это гормонозависимая доброкачественная опухоль мышечной ткани матки.

Основные причины возникновения:

1. нарушение метаболизма половых стероидов с преобладанием эстрогенов на фоне пониженной секреции прогестерона;
2. нарушение периферической гемодинамики и водно-электролитного баланса;
3. иммунологические факторы, в частности увеличение образования факторов роста, которые находится в клетках миометрия.

Возможные осложнения во время беременности

• прерывание беременности;
• развития фетоплацентарной недостаточности;
• возможность вторичных изменений миоматозного узла (некроз узла);
• преждевременная отслойка плаценты (особенно, если плацента находится на узле);
• кровотечения во время беременности и после родов;
• развития аномалий родовой деятельности и разрыва матки;
• тромботические осложнения.

На течение беременности существенное влияние оказывают:

• локализация и размеры миомы;
• форма ее роста, наличие деформаций полости матки;
• характер и степень вторичных изменений в узле;
• расположение плаценты по отношению к миоме;
• длительность существования миомы, возраст женщины;
• соматическое и нейро-эндокринное здоровье женщины.

На основании проведенных обследований наши врачи разрабатывают индивидуальный план ведения беременности и родов

В процессе наблюдения мы проводим:

• УЗИ и допплерометрию плода для контроля состояния фетоплацентарной системы;
• определение в крови уровня плацентарных гормонов;
• динамический контроль изменения локализации плаценты;
• ультразвуковой контроль размеров и структуры миоматозного узла;
• клинико-лабораторное исследование крови и мочи;
• клинический и биохимический анализ крови;
• гемостазиограмму;
• мазок на флору;
• консультации терапевта и других специалистов.

Профилактика возможных осложнений проводится в критические сроки беременности и направлена на:

• снижение тонуса матки (но-шпа, папаверин гидрохлорид);
• улучшение кровотока в маточных сосудах и в плаценте (курантил, актовегин, трентал);
• профилактику анемии и обострения хронических заболеваний (витаминотерапия, охранительный режим, отказ от вредных привычек).

Лечение проводится под постоянным контролем личного акушера-гинеколога.

Помимо медикаментозной терапии наши пациенты получают подробные рекомендации по питанию, режиму а также помощь психолога.

Роды путем операции кесарева сечения проводятся в случае:

• когда миоматозный узел препятствует прохождению плода по родовым путям;
• наличия вторичных изменений в узле;
• осложненного течения беременности (гестоз, фетоплацентарная недостаточность).

В остальных случаях рождение малыша происходит через естественные родовые пути.

Слаженная работа профессионалов помогает женщине безболезненно и комфортно пройти путь до рождения малыша, несмотря на все трудности.

Экстракорпоральное оплодотворение — вспомогательная репродуктивная технология (ВРТ), используемая для лечения различных форм женского и мужского бесплодия.

Пациенты с беременностью после ЭКО относится к группе высокого риска.

Основные причины:

1. К программе ЭКО прибегают женщины, среди которых нарушения соматического и репродуктивного здоровья встречаются очень часто.
2. У данных пациентов наблюдается нарушение гормонального фона, что связано как с предшествующим бесплодием, так и непосредственно с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
3. ЭКО часто приводит к развитию многоплодной беременности.

В клинике «Евро-Мед» для каждой пациентки разрабатывается индивидуальная программа обследования и профилактической терапии, в зависимости от индивидуального состояния здоровья и причины ЭКО.

Осложнения течения беременности после ЭКО

Причина невынашивания беременности:

• иммунный конфликт;
• нарушение гормонального фона;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• многоплодная беременность;
• фетоплацентарная недостаточность;
• гестоз;
• внематочная беременность;
• неразвивающаяся беременность.

С целью предотвращения возможных осложнений в течение беременности, наши врачи разрабатывают индивидуальный план обследования и лечения:

План обследования включает:

• анализы крови: клинический, биохимический, кровь на сифилис, кровь на ВИЧ, кровь на гепатит В и С; TORCH-комплекс;
• общий анализ мочи;
• исследование гемостаза;
• определение волчаночного антикоагулянта;
• определение антител к ХГЧ;
• определение уровня ХГЧ, прогестерона и других плацентарных гормонов в динамике;
• скриниговые исследования – двойной и тройной тест;
• мазок на флору;
• бактериологическое исследование материала из канала шейки матки;
• анализ ПЦР: выявление вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, гонококков, трихомонад;
• УЗИ;
• допплерометрия.

Профилактика осложнений при беременности после ЭКО

Поддерживающая гормональная терапия.

Курс поддерживающих гормональных препаратов назначается индивидуально на основании данных анализов и корректируется по результатам регулярно проводимых УЗИ. Характер и продолжительность терапии определяется врачом с учетом многих факторов: возраста, формы бесплодия и характера сопутствующей гинекологической, соматической или эндокринной патологии.

Лечебно-профилактические меры по борьбе с фетоплацентарной недостаточностью и гестозом:

• курсовое лечение антиагрегантами (трентал, курантил),
• стабилизаторы клеточных мембран (эссенциале форте, липостабил),
• антиоксиданты (витамин Е),
• поливитамины,
• гормональная терапия в 1-2 триместрах беременности.

Скрининговые исследования на наследственные заболевания

Первое скрининговое УЗИ на сроке 11-13 недель беременности, анализ крови на двойной тест.

Тройной тест при сроке 16-20 недель беременности.

В сроке 20-22 недели производится повторное углубленное ультразвуковое обследование плода методом 3D.

При выявлении отклонений от нормальных показателей беременная направляется на консультацию к врачу-генетику для решения вопроса о проведении углубленной диагностики, с использование инвазивных методов исследования.

Родоразрешение

Беременность после ЭКО, сама по себе не является показанием к кесареву сечению. Однако к оперативному родоразрешению в этой группе женщин приходится прибегать чаще, так как осложнений и болезней, отягчающих прогноз на роды, у них больше.

Мы используем весь арсенал современных средств, чтобы, преодолев длинный и непростой путь, наши пациентки смогли познать радость материнства.

Резус-фактор содержится в крови примерно 85% людей. Если же этого белка в крови нет, то говорят о резус-отрицательной крови (у 15% людей). Если женщина с резус-отрицательной кровью беременна плодом, унаследовавшим резус-положительную кровь отца, то при контакте крови матери и плода, материнский организм воспринимает плод как нечто чужеродное и вырабатывает антитела (вещества способствующие его отторжению).

Резус-антитела могут появиться в крови женщины после первой беременности. В последующем возможны осложнения, связанные с вынашиванием беременности и родами. Наличие антител в организме женщины диагностируется как резус-сенсибилизация. Подозрение на резус-конфликт возникает только при наличии превышения титра резус-антител.

В случае AВ0 конфликта происходит склеивание эритроцитов. В таком состоянии они не могут выполнять свою функцию, что приводит к гипоксии плода. Однако, как правило, плод не болеет, а у новорожденного нет анемии. Только в редких случаях наблюдаются тяжелые проявления желтухи новорожденных, требующие серьезного лечения. Именно, поэтому массовая диагностика АВ(0)-конфликта у беременных не проводится.

Для прогнозирования развития резус конфликта или конфликта по АВ(0) врачи нашей клиники проводят подробный сбор семейного анамнеза:

• Проводилось ли когда-либо женщине переливание крови.
• Группа крови и резус-фактор матери и отца.
• Антирезусные антитела в крови до 24-й недели — ежемесячно, до 28-й — два раза в месяц, а в 28 недель беременности проводится плановая иммунизация.
• Предшествующее применение антирезус иммуноглобулина G.
• Количество предшествующих беременностей, включая аборты.
• Наличие травматических родов.
• Наличие вагинальных или амниотических кровотечений.
• Предшествующие инвазивные акушерские вмешательства, включая амниоцентез, кордоцентез, биопсию ворсин хориона и эктопическую (внематочную) беременность.
• Проводится исследование крови на определение антирезусных антител ежемесячно до 24-й недели беременности.
• 2 раза в месяц до 28-й недели беременности.

С целью профилактики осложнений беременности в следствии резус-конфликта врачи нашей клиники разрабатывают индивидуальный план обследования и лечения

В процессе обследования мы проводим:

• УЗИ с целью раннего выявления отека легких, гепато и спленомегалии, подкожных отеков, асцита и выпота в плевральных полостях.
• Доплерометрию для выявления нарушений сердечной деятельности плода. Начиная с 20-й недели, УЗИ проводят каждые 2-3 недели.

Профилактика резус конфликта

Профилактика резус-конфликта проводится резус-отрицательным матерям, у которых отсутствуют антитела к резус-фактору. Для этой цели применяют антирезус иммуноглобулин G (RhoGAM).

Этот препарат связывает антитела матери, тем самым препятствуя развитию резус-конфликта в последующую беременность. Как следствие, материнские антитела к резус-фактору не вырабатываются и резус-конфликт не развивается ни в текущей ни в последующих беременностях.

Профилактику резус-конфликта проводят на 28-32 неделе беременности

• Иммуноглобулин вводят повторно в течение 72 часов после родов.
• Также применяют антирезус иммуноглобулин каждый раз после амниоцентеза, биопсии ворсин.
• Хориона или при эпизоде вагинального кровотечения, прерывания беременности.
• Женщинам, имеющим резус-отрицательную кровь, при первой беременности не рекомендуется делать аборт.

Лечение

Для лечения развившейся гемолитической болезни новорожденных применяют внутриутробную гемотрансфузию (заменное переливание донорской крови — во время этой операции плоду переливают 20-50 мл эритроцитарной массы), а при угрожающих жизни плода состояниях выполняют кесарево сечение в 32-34 недели.

Женщины, у которых имеется риск развития резус конфликта или конфликта по АВ(0), должны во время беременности находиться под тщательным контролем акушера-гинеколога.

Клинико-иммунный симптомокомплекс, который характеризуется венозными и артериальными тромбозами, рецидивирующей потерей плода неясного генеза и тромбоцитопенией.

Причины возникновения АФС

В результате аутоиммунных нарушений в организме женщины образуются антитела к содержащимся в плазме крови собственным фосфолипидам (антифосфолипидные антитела) и связанным с этими фосфолипидами гликопротеинам (бета2-гликопротеину-I, аннексину V и/или протромбину).

Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности частота АФС достигает 27-42%.

Факторы риска возникновения АФС при беременности:

• генетическая предрасположенность к данной патологии;
• наличие бактериальной и/или вирусной инфекции;
• нарушенные процессы микроциркуляции и изменения сосудистой стенки;
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, узелковый периартериит);
• онкологические заболевания;
• воздействие ряда лекарств или токсичных веществ;
• привычное невынашивание беременности, особенно при морфологическом подтверждении отсутствия аномалий развития у плода или новорожденного.

С целью профилактики осложнений беременности в следствии резус-конфликта врачи нашей клиники разрабатывают индивидуальный план обследования и лечения

В процессе обследования мы выявляем:

• наличие в крови в высоком титре антикардиолипиновых антител IgG и/или IgМ два или более раз подряд при исследовании с интервалом в 1,5 месяцев;
• волчаночный антикоагулянт;
• уменьшение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитопения);
• удлинение фосфолипид-зависимой коагуляции в тестах коагуляции: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); время свертывания с коалином; исследование со змеиным ядом;
• удлинение протромбинового времени, Текстарин-время.

Медикаментозная терапия:

• антиагреганты — курантил, трентал;
• при необходимости антикоагулянты — фраксипарин, гепарин;
• поливитаминные комплексы, фолиевая кислота;
• внутривенная инфузионная терапия — реополиглюкин;
• плазмаферез;
• глюкокортикоидная терапия (метипред);
• профилактическая иммунотерапия (внутривенное введение иммуноглобулина, свечи виферон);
• обязательный момент — профилактика фетоплацентарной недостаточности (актовегин, инстенон, эссенциале форте);
• малые дозы аспирина.

Врачи нашей клиники внимательно контролирует эффективность лечения и течения беременности следующим образом:

• С помощью УЗИ осуществляют контроль роста плода с интервалом в 3-4 недели, а также оценивают функциональное состояние фетоплацентарной системы.
• Особое диагностическое значение имеет допплерометрия, которая при АФС проводится с 20-й недели с интервалом 3-4 недели до родоразрешения. Это позволяет своевременно диагностировать снижение фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока и оценить эффективность проводимой терапии.
• Данные кардиотокографии после 32 недель беременности позволяют оценить функциональное состояние плода.
• Лабораторный контроль 1 раз в 2 недели.

Методом выбора родоразрешения являются естественные роды с:

• Тщательным кардиомониторным контролем в связи с наличием хронической гипоксии плода, а также повышенного риска отслойки нормально расположенной плаценты, развития острой гипоксии плода на фоне хронической.
• Определением состояние свертывающей системы крови непосредственно перед родами и в родах.

При современных лечебных и диагностических технологиях и благодаря профессионализму медицинского персонала клиники наши дети рождаются доношенными и здоровыми.

Это недостаточность перешейка и шейки матки, связанная с тем, что перешеек и шейка матки во время беременности не справляются с возрастающей нагрузкой. При этом плодное яйцо лишается физиологической опоры в нижнем сегменте матки.

Истмико-цервикальная недостаточность наблюдается у 15,0—42,7% женщин с невынашиванием беременности.

Различают два вида истмико-цервикальной недостаточности:

• органическая (или посттравматическая, вторичная);
• функциональная (при отсутствии повреждений шейки матки).

Причины возникновения истмико-цервикальной недостаточности:

• Травматические, которые являются следствием выскабливания слизистой оболочки матки и механической дилатации шейки матки, глубоких разрывов шейки матки при патологических родах (наложение акушерских щипцов, плодоразрушающих операций, заживления разрывов шейки матки с развитием рубцовой ткани.
• Аномалии развития матки и гипоплазия матки.
• Многоплодная беременность.
• Генитальный инфантилизм.
• Изменение реакции структурных элементов шейки матки на нейрогуморальные раздражители, обусловленные изменением гормонального фона (при гипофункции яичников, примерно у 1/3 больных гиперандрогенией).

Клинические проявления истмико-цервикальной недостаточности не специфичны, а иногда и отсутствуют:

• обильные слизистые выделения из влагалища;
• тяжесть внизу живота.

Наши специалисты уделяют особое значение постоянному наблюдению за беременной женщиной и своевременному проведению диагностических манипуляций:

• осмотру шейки матки в зеркалах и двуручному исследованию;
• ультразвуковому исследованию.

При выявлении размягчения и укорочения шейки матки в динамике, зиянии наружного зева шейки матки, а также расширении внутреннего зева по УЗИ пациентка направляется на лечение.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

Показаниями к оперативному лечению во время беременности являются:

• Самопроизвольные выкидыши в анамнезе (во II—III триместре беременности) с установленной причиной истмико-цервикальной недостаточности.
• Прогрессирующее размягчение и укорочение шейки матки, постепенное увеличение зияния наружного зева и расширение всего канала шейки матки с раскрытием внутреннего зева.

Операция зашивание наружного зева шейки матки

Проводится в период с 13-й до 18-й неделю беременности. Срок операции определяют индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений.

Ведение послеоперационного периода

В течение первых 2—3 суток после операции с профилактической целью назначают:

• спазмолитики (свечи с папаверином, но-шпу по 0,04 г 3 раза в день, электрофорез магния на надлобковую область);
• бета-адреномиметики;
• антибактериальная терапия (назначается при обширной эрозии шейки матки, а также в случае обнаружения патогенной микрофлоры при бактериологическом исследовании отделяемого из канала шейки матки);
• осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал проводят каждые 2 недели ;
• швы с шейки матки снимают в стационаре в 37—38 недель беременности.

К неоперативным методам лечения относят применение различных влагалищных пессариев (кольца Годжа, Мейера).

В тех случаях, когда развитие ИЦН спровоцировано эндокринными нарушениями, беременной может быть назначено консервативное лечение (препараты, корректирующие гормональный уровень) в сочетании с тщательным медицинским контролем.

Благодаря своевременному и рациональному лечению нашим пациенткам удается избежать осложнений при беременности, спокойно и комфортно дождаться рождения долгожданного малыша.

Первичная фетоплацентарная недостаточность развивается в сроки формирования плаценты до 16-й недели беременности.

Вторичная фетоплацентарная недостаточность развивается после завершения процесса формирования плаценты и обусловлена рядом факторов.

Причины возникновения ФПН:

• социально-бытовые: (возраст старше 30 лет, высокие психо-эмоциональные нагрузки, вредные привычки, недостаточное питание, тяжелый физический труд);
• соматическая патология: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, крови;
• акушерско-гинекологические заболевания: инфантилизм, пороки развития матки, опухоли, нарушения менструального цикла, повышенная репродуктивная активность, привычное невынашивание, антенатальная гибель плода и рождение маловесных детей в анамнезе;
• осложнения беременности: гестоз, угроза прерывания, многоплодная беременность, предлежание плаценты, урогенитальные инфекции;
• врожденная или наследственная патология, воздействие радиации.

Течение фетоплацентарной недостаточности может быть:

• острым (вследствие обширных инфарктов или преждевременной отслойки плаценты);
• хроническим (постепенное ухудшение децидуальной перфузии).

Возможные осложнения во время беременности:

• внутриматочная гипоксия плода;
• задержка роста и развития плода;
• травмы плода в процессе родов;
• соматические и инфекционные заболевания новорожденных;
• нарушения физического и умственного развития ребенка.

С целью предотвращения возможных осложнений в течение беременности, наши врачи разрабатывают индивидуальный план обследования и лечения

План обследования включает:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• гемостазиограмма;
• УЗИ (качественная и количественная оценка показателей нестрессового теста дыхательных движений, двигательной активности, тонуса матки, объема околоплодных вод и степени зрелости плаценты);
• допплерография и допплерометрия маточно-палцентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока (после 20 недель беременности);
• КТГ.

Для более точной оценки функции плаценты и выбора оптимальной тактики ведения беременности наши врачи учитывают ряд критериев

Характер экстрагенитальной патологии, где особое внимание следует уделить активному выявлению субклинических форм эндокринных заболеваний (патологии надпочечников, яичников, щитовидной железы, нарушений углеводного обмена).

Для этого проводится:

• определение в крови уровня гормонов;
• стероидный профиль мочи.

Особенности течения предшествующих беременностей:

• возможность аутоиммунного поражения плаценты;
• привычное невынашивание, которое может быть одним из проявлений антифосфолипидного синдрома.

Для подтверждения диагноза проводятся следующие исследования:

• обнаружение антифосфолипидных антител;
• наличие эпизодов тромбозов любой локализации;
• клинический анализ крови для выявления тромбоцитопении.

Наличие хронических очагов экстрагенитальной и генитальной патологии:

• Тонзиллит, пиелонефрит, цервицит, кольпит, эндометрит и т.д.
• Аномалии развития матки, особенно «стертые» формы, такие как седловидная матка или неполная перегородка в матке.

Течение настоящей беременности:

Симптомы угрозы прерывания беременности, данные о наличии частичной отслойки плодного яйца в ранние сроки беременности, сроки начала и клинические проявления позднего гестоза.

Показатели ультразвуковой фетометрии и плацентометрии. Прогностически неблагоприятными в плане развития плацентарной недостаточности являются выявляемые в 1 триместре: низкая имплантация плодного яйца, отставание его размеров от гестационного срока, нечеткая визуализация эмбриона, наличие участков отслойки хориона.

Лечение ФПН в клинике «Евро-Мед»

медикаментозная терапия направлена на:

• коррекцию фонового процесса, приводящего к развитию ФПН,
• лечение угрозы прерывания беременности,
• позднего гестоза,
• АФЛ синдрома,
• экстрагенитальных заболеваний,
• инфекции,
• улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока,

Дополнительные методы лечения:эндоназальная гальванизация, иглорефлексотерапии, системная энзимотерапия.

Своевременные диагностические и лечебные мероприятия, которые проводятся в клинике на современном оборудовании, помогают избежать развития фетоплацентарной недостаточности и связанных с ней осложнений беременности и родов.